Hematologi(I): Pembekuan darah dan Antikoagulansia

Hematologi adalah cabang ilmu pengetahuan yang mempelajari darah, organ pembentukdarah dan penyakitnya. Khususnya jumlah dan morfologi sel-sel darah, serta sumsum tulang.Darah adalah jaringan khusus yang berbeda dengan organ lain, karena berbentuk cairan. Jumlahdarah dalam tubuh adalah 6-8% berat tubuh total. Empat puluh lima sampai 60% darah terdiri darisel-sel, terutama eritrosit, leukosit dan trombosit. Fungsi utama darah adalah sebagai mediatransportasi, serta memelihara suhu tubuh dan keseimbangan cairan (Atul dan Victor, 2008 cit. Arifin dkk, 2012).

Pemeriksaan panel hematologi (hemogram) terdiri dari leukosit, eritrosit, hemoglobin,hematokrit, indeks eritrosit dan trombosit. Pemeriksaan hitung darah lengkap terdiri darihemogram ditambah leukosit diferensial yang terdiri dari neutrofil, basofil, eosinofil, limfosit danmonosit (Kemenkes RI, 2011).

Darah adalah cairan yang terdapat pada semua makhluk hidup (kecuali tumbuhan) tingkat tinggi yang berfungsi untuk mengirimkan zat-zat dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh, mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme, dan juga sebagai pertahanan tubuh terhadap virus atau bakteri. Istilah medis yang berkaitan dengan darah diawali dengan kata hemo atau hemato yang berasal dari kata Yunani yang berarti haima yang berarti darah.

Darah manusia berwarna merah, namun dalam hal ini warna darah ada dua jenis warna merah pada darah manusia. Warna merah terang menandakan bahwa darah tersebut mengandung banyak oksigen, sedangkan warna merah tua menandakan bahwa darah tersebut mengandung sedikit oksigen atau dalam arti lain mengandung banyak karbondioksida. Warna merah pada darah disebabkan oleh adanya hemoglobin. Hemoglobin adalah protein pernafasan (respiratory protein) yang mengandung besi (Fe) dalam bentuk heme yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen.

Darah juga mengangkut bahan-bahan sisa metabolisme, obat-obatan dan bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan dan ke ginjal untuk dibuang sebagai air seni.

PEMBEKUAN DARAH

Pembekuan darah atau koagulasi punya peran penting dalam perbaikan pembuluh darah yang terluka sehingga tak terjadi perdarahan. Proses pembekuan darah bisa terjadi berkat adanya faktor koagulasi, yaitu protein dalam plasma darah yang mendorong terjadinya koagulasi.Faktor koagulasi tersebut diproduksi oleh hati dengan menggunakan vitamin K yang diperoleh dari makanan dan diproduksi oleh bakteri baik di usus.Proses pembekuan darah adalah bagian penting dari hemostasis, yaitu upaya tubuh mencegah terjadinya pendarahan dari pembuluh darah yang terluka. Di dalam proses hemostasis ini, tubuh juga mesti punya kemampuan mengendalikan dan membatasi munculnya proses pembekuan darah supaya tidak terjadi gumpalan darah.Jika ada kelainan pada sistem yang mengontrol proses pembekuan darah, dampaknya adalah komplikasi yang membahayakan nyawa. Darah yang tidak bisa membeku akan menyebabkan pendarahan yang parah hingga kondisi syok.Sementara itu, proses pembekuan darah yang berlebihan juga akan menimbulkan gumpalan darah. Gumpalan ini bisa menyumbat pembuluh darah dan mengakibatkan stroke atau serangan jantung.Proses hemostasis dan pembekuan darah yang terjadi ketika ada bagian tubuh yang terluka adalah sebagai berikut:

1. Pembuluh darah bereaksi dengan memperkecil diameternya

Ketika perdarahan mulai terjadi, pembuluh darah akan mengerut dan menyempit untuk mengontrol jumlah darah yang keluar. Pembuluh darah yang mengkerut akan mengurangi aliran darah pada area yang terluka.

2. Sumbatan platelet

Tubuh akan mengaktifkan platelet sebagai respons atas munculnya luka. Platelet-platelet ini akan mengeluarkan semacam sinyal kimia yang bisa menarik sel-sel tubuh ke area yang terluka.Platelet dan sel tubuh akan menggumpal, sehinga membentuk sumbatan pada luka. Proses ini membutuhkan peran dari protein bernama faktor von Willebrand, yang membuat platelet bisa saling menempel dan menjadi gumpalan.

3. Terbentuk helai fibrin

Kerusakan pada pembuluh darah akan mengaktifkan faktor koagulasi di dalam darah. Protein-protein faktor koagulasi akan mendorong produksi fibrin, yaitu helai-helai protein yang sangat kuat dan saling terjalin untuk menutup area yang terluka.Helaian fibrin tersebut akan diproduksi selama berhari-hari dan berminggu-minggu sampai luka di pembuluh darah tertutup serta sembuh sepenuhnya.Beberapa jenis kelainan proses pembekuan darah yang paling banyak terjadi meliputi:

• Penyakit Von Willebrand. Kelainan pembekuan darah ini merupakan kondisi yang paling banyak terjadi. Penderita mendapatkan warisan darah yang kekurangan faktor von Willebrand, di mana faktor ini berperan penting dalam membetuk sumbatan keping darah.
• Hemofilia. Kelainan pembekuan darah pada Penderita Homofilia disebabkan oleh rendahnya jumlah faktor koagulasi dalam darah. Karena proses pembekuan darah tidak berjalan normal, sedikit benturan saja bisa menyebabkan perdarahan yang banyak, misalnya pada sendi-sendi tubuh.
• Defisiensi faktor koagulasi II, V, VII, X atau XII. Tergantung dari faktor koagulasi mana yang kadarnya rendah, penderita akan mengalami masalah dengan pembekuan darah atau memiliki gangguan perdarahan yang abnormal.

ANTIKOAGULANSI

Antikoagulan adalah obat yang berfungsi mencegah penggumpalan darah. Obat ini bekerja dengan cara menghambat kerja protein yang terlibat dalam proses pembekuan darah.

Obat antikoagulan sering disebut sebagai obat pengencer darah, namun sebutan ini kurang tepat. Obat antikoagulan tidak mengencerkan darah, tetapi memperpanjang waktu darah untuk membeku.

Obat antikoagulan digunakan untuk mengobati dan mencegah penyumbatan pembuluh darah, seperti pada kondisi di bawah ini:

• Fibrilasi Atrium
• Serangan Jantung
• Penyakit Jantung Bawaan
• Stroke dan transient ischaemic attack (TIA)
• Deep Vein Thrombosis (DVT)
• Emboli Paru

>>> Jenis Obat Antikoagulan

Antikoagulan terbagi ke dalam empat golongan. Pembagian ini berdasarkan fungsinya dalam menghambat fungsi protein yang berperan dalam proses penggumpalan darah. Keempat golongan tersebut adalah:

• Warafin, yaitu jenis obat antikoagulan coumarin yang bekerja dengan menghambat kerja vitamin K di dalam darah
• Penghambat faktor Xa, yaitu jenis obat antikoagulan yang bekerja dengan menghambat kerja faktor Xa
• Penghambat thrombin, yaitu golongan obat antikoagulan yang berfungsi mencegah aktivasi thrombin
• Heparin, yaitu jenis obat antikoagulan yang berperan dalam menghambat thrombin dan faktor Xa

HEPARIN

Farmakodinamik

Sebagai antikoagulan alami yang diproduksi sel basofil dan sel mast, heparin bekerja dengan meningkatkan efek serine protease inhibitor (serpin) antitrombin (AT) yang merupakan kofaktor utama heparin dalam menginhibisi trombin dan protease koagulasi lain, terutama faktor Xa dan IIa. Heparin berikatan dengan inhibitor enzim AT melalui sekuens pentasakarida sulfat yang berafinitas tinggi dan terdapat dalam polimer heparin. Selain itu, heparin harus berikatan dengan enzim koagulasi dan antitrombin untuk menghambat trombin. Kompleks antara trombin, antitrombin, dan heparin akan menyebabkan inaktivasi enzim prokoagulan sehingga menghambat pembentukan trombin. Saat protease terinaktivasi, heparin yang berikatan dengan antitrombin akan dilepaskan sehingga dapat berikatan lagi dengan serpin bebas lainnya. Heparin tidak memiliki efek fibrinolitik sehingga tidak dapat menghancurkan klot yang sudah terbentuk.

Manfaat Lain Heparin

Beberapa studi menunjukkan bahwa heparin dapat mengurangi insidensi persalinan lama. Selain itu, heparin juga dapat bermanfaat pada PPOK sebagai agen mukolitik. Namun kedua manfaat heparin ini masih dalam studi klinis tahap awal sehingga perlu diuji lebih lanjut.

Farmakokinetik

Heparin dapat diberikan melalui infus intravena atau injeksi subkutan. Saat memasuki aliran darah, heparin berikatan dengan beragam protein plasma, seperti glikoprotein kaya histidin, platelet faktor 4, vitronektin, dan faktor von Willebrand. Bioavalaibilitas heparin kemudian akan turun dan menghasilkan efek antikoagulan. Ekskresi heparin dilakukan melalui dua mekanisme : 

• Pertama, eliminasi cepat dilakukan oleh sel endotel dan makrofag melalui internalisasi yang dimediasi oleh reseptor.
• Kedua bersifat lebih lambat, yakni ekskresi oleh ginjal. Oleh karena itu, efek antikoagulasi yang dihasilkan heparin tidak berhubungan linier dengan dosis pada rentang terapeutik. Waktu paruh heparin meningkat dari 30 menit pada pemberian heparin bolus intravena 25U/kg menjadi 150 menit pada pemberian dosis 400 U/kg.

Resistensi Obat

Resistensi heparin diduga disebabkan oleh defisiensi antitrombin karena mekanisme kerja yang melalui jalur antitrombin. Defisiensi antitrombin (AT) dapat bersifat kongenital maupun didapat. Defisiensi antitrombin yang didapat dapat disebabkan oleh penyakit hati, malnutrisi, sindrom nefrotik, dan terapi heparin. Sayangnya, suplementasi AT gagal menolong untuk mencapai tingkat Activated Clotting Time (ACT) yang diinginkan.

Penggunaan heparin sebelum operasi diduga menjadi penyebab rendahnya kadar antitrombin karena proses pembersihan oleh sistem retikuloendotelial. Namun, penelitian menunjukkan penurunan kadar AT pada kelompok yang diberikan heparin sebelum operasi tidaklah signifikan secara klinis. Selain defisiensi antitrombin, terdapat beberapa mekanisme lain yang diduga dapat menyebabkan resistensi heparin. Selain itu, peningkatan ikatan heparin dengan molekul biologi dan platelet akan menurunkan bioavailabilitasnya.

Peningkatkan dosis heparin digunakan untuk menangani resistensi heparin. Efek rebound dapat terjadi saat dosis heparin ditingkatkan sehingga kebutuhan dosis heparin selanjutnya menjadi meningkat. Pilihan lainnya adalah dengan memberikan suplementasi AT melalui pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP), akan tetapi belum banyak studi yang membuktikan FFP sebagai terapi yang efektif untuk masalah resistensi heparin. Pemberian konsentrat AT dapat menjadi pilihan untuk memberikan suplementasi AT. Meskipun penggunaannya masih off-label, konsentrat AT terbukti efektif meningkatkan respon terhadap heparin.

Daftar Pustaka

Arifin, H., N, Welli dan Elisma,E. 2012. Pengaruh Pemberian Jus Buah Naga Hylocereus Undatus (Haw.) Britt&Rose Terhadap Jumlah Hemoglobin, Eritrosit Dan Hematokrit Pada Mencit Putih Betina.Jurnal Sains dan Teknologi Farmasi. Vol 17 (2).

Finley, A dan Greenberg, C. 2013. Heparin sensitivity and resistance: management during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 116: 1210-2.

Handayani, W dan S, A, Wibowo.2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien DenganGangguan Sistem Hematologi. Salemba Medika, Jagakarsa.

Kemenkes RI. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Pertanyaan :

1. kenapa pembekuan darah tidak bisa dilakukan pada penderita diabetes ??

2. Bagaimana proses absorpsi pada heparin ?? jelaskan !

3. Bagaimana Farmakodinamik dan Farmakokinetik dari jenis obat warafin ? jelaskan !